海宁市城镇职工基本医疗保险暂行规定

第一章　　总　则

　　第一条　为建立和完善城镇职工基本医疗保险制度，保障职工的基本医疗，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）、省政府《关于印发浙江省推进城镇职工基本医疗保险制度改革意见的通知》（浙政[2000]5号）精神，结合本市实际，制定本暂行规定。

　　第二条　建立本市城镇职工基本医疗保险制度的原则是：

　　（一）基本医疗保险的筹资和保障水平与本市经济和社会发展水平相适应；

　　（二）城镇所有用人单位及其职工都应逐步参加基本医疗保险；

　　（三）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，权利和义务相对等；

　　（四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合;

　　（五）先行试点，逐步推进，不断完善，平稳过渡。

　　第三条　本市基本医疗保险制度改革的任务是,在总结完善原有大病医疗统筹的基础上，根据财政、用人单位和个人的承受能力，建立起与社会主义市场经济体制相适应，广覆盖、低水平的基本医疗保险制度。

　　第四条　本规定适用于本市范围内的下列用人单位（以下统称用人单位）及其职工：

　　（一）国家机关、社会团体、事业单位、民办非企业单位及其工作人员（以下统称职工）；

　　（二）城镇各类企业（原以20%以上比例缴纳养老保险费的）及其职工，包括外商（含港、澳、台商）投资企业的中方职工；

　　（三）现有的再就业服务中心及其托管的下岗职工；

　　（四）根据本规定参加基本医疗保险的用人单位中符合国家规定的退休（职）人员；

　　（五）城镇个体经济组织业主及其从业人员、企业改制时与企业解除劳动关系的及其城镇自由（谋）职业者；

　　（六）挂靠在人才交流中心的，经批准去自办企业或各类经济组织就业的原国家机关、事业单位人员及大、中专毕业生。

　　　　　　　

　　第五条　基本医疗保险费由用人单位和职工个人按以下规定缴纳。

　　（一）企业

　　1.在职职工：

　　用人单位按本单位全部在职职工，以全市上年度城镇职工社会月平均工资的7%缴纳基本医疗保险费，其中，5%由用人单位按月向市社会保障管理中心缴纳，用于建立基本医疗保险统筹基金，2%用于划入职工个人帐户；在职职工个人按全市上年度城镇职工社会月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费，由用人单位按月从其工资收入中代扣并全部计入个人帐户。

　　2.退休（职）人员：

　　本规定试行前已办理退休（职）手续的人员，由用人单位一次性缴纳1.1万元门诊医疗统筹费的，直接享受医疗保险待遇；未缴纳的，大病、门诊医疗待遇按原规定执行。

　　（二）国家机关、社会团体、事业单位及民办非企业等用人单位

　　1.在职职工：

　　用人单位按本单位全部在职职工，以全市上年度城镇职工社会月平均工资的8%缴纳基本医疗保险费，其中，6%用于建立基本医疗保险统筹基金，2%用于划入职工个人帐户；在职职工个人按全市上年度城镇职工社会月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费；由用人单位按月从其工资收入中代扣代缴，并全部计入个人帐户。

　　2.退休（职）人员：

　　本规定试行前已办理退休（职）手续的人员，由用人单位在参加基本医疗保险的同时一次性缴纳1.1万元门诊医疗统筹费。未缴纳的，按原规定、原渠道享受医疗待遇。

　　（三）本规定试行后办理退休（职）的人员，退休（职）时累计医疗保险缴费年限（含已参加大病医疗统筹和公费医疗实行包干的时间），不满20周年的，由用人单位（无用人单位的由个人）按其当年的缴费基数和比例一次性补足应缴的缺额年限；如不缴纳的，按原规定、原渠道享受医疗待遇。

　　（四）现已进入再就业服务中心的下岗职工基本医疗保险费，以全市上年度城镇职工社会月平均工资的60%为缴费基数，由再就业服务中心向市社会保障管理中心缴纳5%，用于建立统筹基金，职工个人缴纳的2%由再就业服务中心代扣，按月划给用人单位，并全部计入个人帐户，所需资金由原渠道筹措解决。

　　（五）用人单位职工工资总额低于全市上年度城镇职工社会月平均工资80%，按规定缴费基数缴纳医疗保险费确有困难的，经职代会讨论通过，并报市总工会和市劳动保障行政部门备案，可以按缴费基数的80%缴纳，其职工个人帐户按同比例扣减后划入。

　　（六）退休（职）人员个人不缴纳基本医疗保险费。

　　第六条　用人单位和职工必须连续按月足额缴纳基本医疗保险费。参保单位和职工从缴费的次月起享受基本医疗保险待遇;对未按规定缴费和中断缴费的用人单位或职工，从次月起，暂停该单位参保人员的基本医疗保险待遇，暂停期间发生的医疗费用由用人单位或职工负责。

　　中断缴费后再次参保的必须先足额补缴中断期间内基本医疗保险费，再连续足额缴纳基本医疗保险费满6个月后，其参保人员方可享受基本医疗保险待遇。

　　补缴费用以补足时的缴费标准为基数，属用人单位应缴未缴的由用人单位负责补缴，其余由职工个人负责补缴。

　　新参保单位或职工连续缴费年限不满一年的，在该期间内发生的住院医疗费用，需统筹基金支付的，其自负比例在本规定第十六条（一）的基础上增加50%；缴费年限满一年、不满二年的，自负比例在本规定第十六条（一）的基础上增加30%。

　　已参加大病医疗统筹和公费医疗实行包干的时间，可视作已参加基本医疗保险年限。

　　第七条　基本医疗保险费由地方税务部门负责征收，基本医疗保险费不得减免，不计征税费。市社会保障管理中心负责管理和支付。

　　第八条　用人单位分立、合并、终止前必须清偿医疗保险费。

　　第九条　基本医疗保险费的列支渠道：

　　基本医疗保险费在各用人单位执行的会计制度中相对应的支出科目中列支。

　　第十条　参保单位依法终止或者基本医疗保险登记事项（单位名称、住所、单位类型、法人代表或负责人、开户银行帐号等）发生变更时，应当自有关情形发生之日起30日内，向市社会保障管理中心办理变更或注销手续；参保单位发生人员变动情况，应当自人员变动之日起30日内向市社会保障管理中心办理变更手续，并重新核定缴费人数和缴费基数。

　　第十一条　基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。参保人员个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户；用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，分别用于建立统筹基金和划入个人帐户。

　　（一）统筹基金的建立和管理：

　　统筹基金由各用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户部分后组成，由市社会保障管理中心统一管理，主要用于支付符合基本医疗保险规定的住院和规定病种门（急）诊中按规定应由统筹基金支付的医疗费用。

　　（二）参保人员个人帐户的建立和管理：

　　1.国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业等用人单位的参保人员和门诊医疗统筹费（1.1万元）已解缴市社会保障管理中心的退休（职）人员以及本规定试行后按规定缴纳医疗保险费（含补足缴费年限）的退休（职）人员，个人帐户由市社会保障管理中心统一建立和管理。“双缴双保”和内退人员，退休前享受原医疗待遇；退休后的个人帐户由市社会保障管理中心统一建立和管理，并享受退休人员同等待遇。其他用人单位参保人员的个人帐户暂由所在单位负责建立和管理，市社会保障管理中心负责业务指导，逐步过渡到由市社会保障管理中心统一建立和管理。

　　2.个人帐户的组成：

　　（1）用人单位建立的参保人员个人帐户由两部分组成

　　①在职职工个人缴纳的基本医疗保险费；

　　②用人单位以本年度本单位缴费基数提取的2％基金，应参照本规定的有关标准，按参保人员不同年龄段确定不同比例划入；其中，现有再就业服务中心及其托管的下岗职工按在职职工各年龄段比例、中心缴费基数划入。

　　（2）市社会保障管理中心统一建立的参保人员个人帐户由两部分组成：

　　①职工个人缴纳的基本医疗保险费。

　　②用人单位缴纳的基本医疗保险费，按职工年龄段，根据一定比例划入个人帐户。具体划入比例为：

　　a.在职职工：

　　35周岁以下的，按缴费基数的1.5%划入；

　　35周岁（含）以上至45周岁的，按缴费基数的2%划入；

　　45周岁（含）以上至退休（职）的，按缴费基数的2.5%划入。

　　b.退休（职）人员：

　　75周岁以下的，按缴费基数的5%划入；

　　75周岁（含）以上的，按缴费基数的5.5%划入；

　　建国前参加革命工作的老工人，按缴费基数的6%划入。

　　3.个人帐户资金按月划入。

　　第十二条　个人帐户的本金和利息归职工个人所有，专门用于本人在定点医疗机构和定点零售药店所发生的、符合基本医疗保险规定的医疗费用，不得提取现金或挪作他用，节余资金可结转使用和依法继承。如保险关系变动，个人帐户随人转移；无法转移的，经核准，个人帐户资金可以兑现。

　　基本医疗保险基金的计息办法按照国家有关规定执行。

　　第十三条　基本医疗保险证（卡）由市社会保障管理中心统一制发。参保人员凭基本医疗保险证（卡）就医、购药，定点医疗机构和定点药店应予以核验。

　　第十四条　医疗保险统筹基金实行专款专用，纳入单独的社会保障基金财政专户，执行收支两条线管理，不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算；市社会保障管理中心不得从基金中提取管理费用，机构所需经费由市财政预算解决。

　　市社会保障管理中心要建立健全预决算制度、基金支付预警报告制度、财务会计制度和内部审计制度。

　　第十五条　统筹基金和个人帐户资金分别核算、互不挤占。

　　（一）统筹基金主要用于住院医疗费用：

　　⑴住院医疗费起付标准以上，最高支付限额以下应由统筹基金负担的医疗费用；

　　⑵门（急）诊治疗规定病种（指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭透析和列入诊疗项目的器官移植后抗排异治疗）的医疗费中应由统筹基金负担的医疗费用。

　　（二）个人帐户资金主要用于支付门诊医疗费用及住院费用属个人负担的部分：

　　⑴门（急）诊医疗及购药费用；

　　⑵住院医疗起付标准以下的费用；

　　⑶住院医疗起付标准以上，最高支付限额以下符合基本医疗保险规定的自负费用。

　　第十六条　参保人员发生的医疗费按以下规定办理：

　　（一）住院医疗费用：

　　1.基本医疗保险统筹基金支付实行起付标准（又称起付点）和最高支付限额（又称封顶线）制度。

　　统筹基金支付医疗费的起付标准：在乡镇卫生院（含中心卫生院和社区医疗机构）住院治疗的，为800元；在市属医院和嘉兴范围内定点医院住院治疗的，为1200元；在杭州、上海及其它定点医院住院治疗的，为2000元。结算年度内第二次住院，其起付标准为相应规定起付标准的80%，第三次起起付标准均按相应规定起付标准的60%计算。

　　统筹基金支付住院医疗费用的最高支付限额为40000元，最高支付限额按结算年度累计计算。住院超过6个月的，在结算年度末必须结算；住院不满6个月的跨年度医疗费用按出院日期确定结算年度。

　　超过最高支付限额以上部分的医疗费用由补充医疗保险按比例支付。

　　2.起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，参保人员自负的比例为：

　　（二）门（急）诊医疗费用：

　　由参保人员个人帐户资金支付。个人帐户不足支付时，由个人现金自负。

　　第十七条　参保人员因病情确需转往市外医院住院治疗 的，必须履行规定审批手续，实行定向转院制度；其中经批准，转往市外非定点医疗机构就医的医疗费用，先由个人自理总医疗费用的15%后，再按本规定第十六条（一）办理。因病情危急先行转院的，必须在7日内补办报批手续。

　　第十八条　异地安置的退休（职）人员，不办理当地基本医疗保险证（卡）。个人帐户的划入比例及统筹基金的支付等标准均按本规定执行。门诊和住院医疗费用先由个人垫支，住院终止或结算年度末凭安置地定点医疗机构和药店有效的医疗费用单据、用药清单、出院小结等材料向市社会保障管理中心审核结报。所在单位应确定安置地镇以上医疗卫生服务机构3—4家作为定点医疗机构，报市社会保障管理中心备案。

　　中国人民解放军（含武警）退役军人参加城镇职工基本医疗保险按国家有关规定执行。

　　第十九条　参保人员外出（含因公、非公）和探亲期间在异地急诊住院发生的医疗费用，须在规定的时间内凭异地医疗机构有效的医疗费用单据、用药清单、出院小结等材料和单位有效证明到市社会保障管理中心审核结报。其中因公外出和探亲期间发生的住院医疗费用中符合基本医疗保险规定的，起付标准、统筹基金负担比例视同本市市属医院，非因公外出所发生的住院医疗费用，先由个人自理总医疗费用的15%后，再按本规定第十六条（一）办理。

　　第二十条　用人单位可以建立职工医疗补助制度，以对当年医疗费自负过重的人员，给予适当的医疗补助。企业在工资总额4%以内部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经财政部门核准后，列入成本；未享受公务员医疗补助的事业单位，参照公务员医疗补助办法建立补助制度，其费用在“社会保障费”科目“补充医疗保险费”中列支。

　　国家公务员（含机关退休干部，参照、依照单位工作人员和原享受公费医疗事业单位）按国家规定享受医疗补助（具体办法另行制定）。

　　第二十一条　离休人员医疗待遇不变，医疗费按原资金渠道筹措，医疗经费由市社会保障管理中心统一管理。

　　二等乙级及以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗经费按原渠道筹措,医疗经费由市社会保障管理中心统一管理。

　　省级及以上劳动模范，个人医疗费自负确有困难的，经申请，由用人单位和市政府筹措的专项资金帮助解决。

　　第二十二条　住院医疗费用超过基本医疗最高支付限额以上部分，通过建立补充医疗保险给予解决。参保职工在参加基本医疗保险的同时必须参加补充医疗保险，补充医疗保险资金按参保人数（含退休〈职〉人员）每人每月4元筹集，按政府（市财政负担）、用人单位和职工（含退休〈职〉人员）（个人帐户扣缴）2∶1∶1的比例分别承担,补充医疗保险通过保险公司再保险（具体办法另行制定）。

　　第二十三条　根据国家、省颁布的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等规定，制定我市的管理办法。

　　第二十四条　参保人员因下列情况发生的医疗费用，不列入基本医疗保险基金支付范围：

　　⑴不按规定就医和购药或未经批准在非定点医疗机构、非定点药店就医和购药的；

　　⑵因违法犯罪、自杀、自残、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的医疗费用；

　　⑶因公出国或赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用（由派出单位负担）；

　　⑷交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他赔付责任应予支付的医疗费用；

　　⑸未经批准转往市外医院治疗的医疗费用；

　　女职工生育、计划生育手术费用，企业职工按生育保险办法处理，属国家公务员管理范围的职工，在国家公务员医疗补助费用中全额列支，事业单位在职工医疗补助费用中列支；工伤及工伤旧伤复发的医疗费用按工伤保险办法处理。

　　第二十五条　基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点药店）制度。凡符合国家和省文件规定的基本医疗保险定点医疗机构和定点药店条件的，均可向劳动保障行政部门申请定点资格。市社会保障管理中心在取得定点资格的医疗机构和药店中确定定点医疗机构和药店，并与其签订协议（规范文本由市社会保障管理中心提供），明确双方的权利、责任、义务，颁布定点医疗机构与定点药店证书，并向社会公布。

　　定点医疗机构和定点药店实行年检考核制度。凡年检考核不合格的，取消定点医疗机构与定点药店资格。

　　第二十六条　定点医疗机构和定点药店必须严格执行基本医疗保险的规定，加强内部管理，规范服务行为，确保参保人员的知情权（管理办法另行制定）。

　　第二十七条　定点医疗机构基本医疗费用结算管理办法：

　　（一）门诊医疗费用由定点医疗机构向参保人员结算。

　　（二）参保人员在本市范围内定点医疗机构住院发生的符合基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，由定点医疗机构向市社会保障管理中心直接、定期结算。

　　市社会保障管理中心对符合规定的医疗费用给付90%，其余10%待年终考核检查后，根据考核情况结付（具体办法另行制定）。参保人员住院终结时，定点医疗机构须收取参保人员按规定应由个人负担部分的医疗费用。

　　参保人员在市外医疗机构住院发生的符合基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，个人垫付后，由用人单位或个人在规定时间内与市社会保障管理中心直接结算。

　　（三）规定病种的门（急）诊医疗费用由用人单位或参保人员垫付后，由用人单位或个人定期按规定向市社会保障管理中心结算。

　　第二十八条　定点医疗机构向市社会保障管理中心结算时，定点医疗机构必须提供住院病人费用清单、病情及治疗情况摘要等资料。在情况不清时，市社会保障管理中心有权审查并复印职工医疗的有关原始资料，向医务人员查询参保人员住院治疗的有关情况，待情况清楚后再结付医疗费用。定点药店必须对参保人员购药情况登记造册，处方单独保管，以供市社会保障管理中心审核。

　　　　　　　　　

　　第二十九条　市劳动和社会保障局是本市基本医疗保险的行政管理部门，负责日常基本医疗保险行政管理工作。市社会保障管理中心具体负责基本医疗保险的业务管理工作。市财政、地税、卫生、药品监督、物价等部门要密切配合，按照各自职责，协同做好本规定的实施工作。

　　第三十条　定点医疗机构和定点药店不得高于物价部门规定的收费标准，对违反收费标准和药品价格规定的，超过基本医疗保险服务范围、医疗服务设施标准、药品目录、诊疗项目的，医疗保险基金不予支付。

　　第三十一条　劳动和社会保障部门要会同卫生、药品监督、物价等部门对定点医疗机构、定点药店的服务和管理情况定期进行检查考核。对违反规定的定点医疗机构、定点药店，劳动保障行政部门视不同情况，可责令其限期改正，公开通报直至取消定点资格。

　　第三十二条　定点药店发生购药药事事故，按有关规定处理。

　　第三十三条　符合参加医疗保险的用人单位不得以任何理由拒绝参加职工基本医疗保险。对拒不参保的，劳动保障行政部门可按《社会保险费征缴条例》有关规定作出处罚。

　　第三十四条　参保人员利用不正当手段，转借、冒用基本医疗保险证或伪造、涂改处方、费用单据等凭证，虚报冒领医疗保险费的，除追回相应费用外，情节严重的予以通报批评，暂停享受基本医疗保险待遇。

　　第三十五条　建立由政府有关部门、用人单位代表、医疗专家代表和工会组织代表参加的基本医疗保险监督组织，定期听取市社会保障管理中心关于医疗保险基金的收支、管理及服务工作情况汇报并向社会公布。

　　审计部门定期对市社会保障管理中心的基本医疗保险基金收支情况进行审计。

　　第三十六条　基本医疗保险的各种配套政策，根据国家、省有关规定，结合海宁实际，另行制定。

　　第三十七条　本规定试行前所发生的职工医疗费用，不属本规定的范围，应按原渠道处理。

　　第三十八条　本规定中所定的征缴比例、起付标准、最高支付限额、支付标准范围和个人帐户划入比例等，今后根据经济发展和基本医疗保险制度的运作情况需要调整时，由市劳动和社会保障部门会同财政部门提出，报市人民政府批准后，由市劳动保障行政部门发布。

　　第三十九条　本规定所指的结算年度按公历日历执行。

　　第四十条　本市年城镇职工社会平均工资（医疗保险缴费基数）由市劳动和社会保障部门会同统计部门提出，报市人民政府批准后，劳动保障行政部门于每年4月公布。公布前的月份按上年度缴费标准，公布后的月份按公布标准确定新缴费标准，逐年类推。本市年城镇职工社会平均工资低于对应年份本省社会平均工资80%的，按本省社会平均工资的80%作为缴费基数。

　　第四十一条　本规定自2002年1月1日起试行。

　　第四十二条　试行本规定的用人单位和职工，不再执行海宁市人民政府及有关部门此前公布的与本规定不一致的有关职工医疗待遇的办法。未按本规定试行的单位，仍按原规定执行。